Препараты GLP-1: Значительное влияние на тотальное эндопротезирование суставов?

GLP-1s и результаты тотального эндопротезирования суставов

Использование препаратов GLP-1 может существенно повлиять на процедуры тотального эндопротезирования суставов. Однако остается множество нерешенных вопросов относительно их применения перед операцией и долгосрочных эффектов на мускулоскелетное здоровье.

Всемирная федерация по борьбе с ожирением прогнозирует, что к 2030 году 1,13 миллиарда взрослых по всему миру будут страдать ожирением, что на 115% больше, чем в 2010 году.

Этот рост ожирения коррелирует с увеличением рисков для здоровья, таких как сахарный диабет 2 типа, сердечные заболевания, болезни почек и остеоартрит. Хотя управление весом может снизить эти риски, поддержание потери веса сложно из-за генетических и экологических факторов.

Данные FAIR Health указывают на значительный рост использования агонистов рецепторов GLP-1 для снижения веса: с 3,7% в 2019 году до 16,5% в 2024 году среди взрослых пациентов с коммерческим медицинским страхованием.

Рэйчел Пессах-Поллак, доктор медицины, FACE, из NYU Langone Health, объяснила, что агонисты рецепторов GLP-1 имитируют гормон GLP-1, стимулируя секрецию инсулина, снижая высвобождение глюкагона, замедляя опорожнение желудка и вызывая чувство сытости. Эти механизмы помогают улучшать уровень сахара в крови и способствовать снижению веса, делая их подходящими для лечения сахарного диабета 2 типа и ожирения.

GLP-1s и доступ к артропластике

Из-за ограничений по весу, часто вводимых для тотального эндопротезирования суставов с целью минимизации рисков осложнений, пациенты с ИМТ 40 кг/м² и выше сталкивались с трудностями в доступе к артропластике, по словам Натанаэля Д. Хекмана, доктора медицины, из Keck Medicine of USC. Он предположил, что агонисты рецепторов GLP-1 могут предложить более безопасный вариант снижения веса для таких пациентов.

Хекман отметил, что использование агонистов рецепторов GLP-1 перед операциями по эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов ассоциировано с меньшим количеством осложнений по сравнению с бариатрической хирургией. Это расширило доступ к лечению для растущего сегмента населения с артритом тазобедренного и коленного суставов, позволив добиться значимого снижения веса.

Исследование 2024 года в The New England Journal of Medicine, проведенное Хеннингом Блиддалом, доктором медицины, и коллегами, показало, что пациенты с остеоартритом коленного сустава и как минимум умеренной болью, которым был назначен семаглутид (Ozempic/Wegovy), достигли большего снижения веса и улучшения физической функции и баллов по боли по сравнению с плацебо.

Хотя снижение веса, облегчение боли и улучшение функции могут отсрочить тотальное эндопротезирование суставов, по мнению некоторых экспертов, Кэмерон К. Ледфорд, доктор медицины, из Mayo Clinic Florida, уточнил, что это не универсально применимо.

Ледфорд подчеркнул, что снижение веса, особенно для лиц с избыточным весом, является лучшим нехирургическим подходом к артриту и боли. Значительная потеря веса может отсрочить необходимость тотального эндопротезирования суставов, уменьшая стресс и воспаление, тем самым улучшая боль и функцию. Однако пациенты с тяжелым артритом могут все равно нуждаться в операции независимо от использования GLP-1.

Потенциальные осложнения и меры безопасности

Хотя препараты GLP-1 в целом считаются безопасными, они все же могут привести к интраоперационным и послеоперационным осложнениям, как отметили эксперты.

Ледфорд выделил основной интраоперационный риск — замедленное опорожнение желудка, что повышает вероятность аспирации в легкие во время анестезии.

Для снижения этого риска рекомендуется, чтобы пациенты воздерживались от приема препаратов GLP-1 перед ортопедической операцией. Однако рекомендуемая продолжительность воздержания варьируется от одного дня до трех недель в зависимости от учреждения. Приложения для отслеживания здоровья, такие как Shotlee, могут помочь мониторить соблюдение приема лекарств, но важно консультироваться с врачами.

Дэниел К. Витмер, доктор медицины, из Hartford Hospital Bone and Joint Institute, упомянул, что большинство врачей рекомендуют прекратить прием препаратов GLP-1 за неделю до операции. Альтернативно пациенты могут продолжать прием, но тогда должны воздерживаться от еды 24 часа вместо 8 часов перед операцией.

Хекман добавил, что анестезиологи могут использовать ультразвук желудка, быструю последовательную индукцию или интубацию для пациентов, продолжающих прием препаратов GLP-1 до дня перед операцией.

Пессах-Поллак перечислила распространенные побочные эффекты препаратов GLP-1, включая тошноту, рвоту, запоры, потерю аппетита и повышенный риск желчнокаменной болезни.

Пессах-Поллак подчеркнула важность тщательной координации со специалистом для титрования дозы, обеспечивая баланс между полезными и побочными эффектами.

Недавние данные, представленные Хайди Пратер, DO, на ежегодном собрании Американского колледжа медицины образа жизни, показали, что пациенты, принимающие GLP-1, чаще повторно выписывали рецепты на опиоиды, чем те, кто их не принимает. Пратер предположила возможные причины, такие как притупленная реакция на обезболивающие у пациентов с метаболическими заболеваниями и timing возобновления GLP-1 после операции.

Пратер также отметила, что быстрое снижение веса может привести к послеоперационной глубокой инфекции. Хотя отсрочка возобновления GLP-1 после операции может снизить риск инфекции, рекомендации варьируются. Ледфорд заявил, что препараты GLP-1 можно возобновлять, как только восстанавливается функция ЖКТ и пациенты переносят пероральный прием без тошноты или рвоты, возможно, уже на 1-й день после операции. Хекман же предпочитает, чтобы пациенты возобновляли GLP-1 после заживления раны, примерно на 2–3-й неделе после операции.

Хекман объяснил, что в фазе восстановления после операции пациентам требуется повышенный калорийный прием для заживления ран и сопротивления инфекциям. Слишком раннее возобновление препарата и сильное ограничение приема пищи может увеличить риск осложнений заживления ран и инфекций, не вызванных самими препаратами, а их profound эффектом на голод.

Будущие направления и соображения

По мере расширения использования агонистов рецепторов GLP-1 Ледфорд подчеркнул необходимость стандартизированных периоперационных протоколов безопасности, включая рекомендации по прекращению и возобновлению GLP-1 и их влиянию на факторы риска, специфичные для пациента.

Пессах-Поллак предложила, что эти протоколы могут быть адаптированы к конкретным процедурам на основе потенциальных рисков осложнений.

Пессах-Поллак отметила, что многие пациенты с ожирением сталкиваются с повышенным риском послеоперационных осложнений. Пациенты с ИМТ 40 кг/м² и выше имеют более высокий риск внутрибольничной смертности, более длительного пребывания в больнице и в отделении интенсивной терапии после ортопедической травмы. Препараты GLP-1 — многообещающий класс лекарств для снижения веса перед операцией. Определение оптимального окна для паузы в приеме этих препаратов для снижения риска аспирации и периоперационных осложнений при сохранении пользы от GLP-1 остается вызовом.

Хекман выступил за исследования для определения оптимальной продолжительности терапии GLP-1 перед операцией, чтобы избежать катаболического состояния, и для выявления объема снижения веса, необходимого для значительного снижения риска осложнений у пациента.

Хекман заявил, что хотя избыточный вес повышает риск, конкретный объем потери веса, необходимый для снижения риска, варьируется и требует дальнейшей индивидуальной оценки.

Ледфорд призвал к дополнительным исследованиям влияния GLP-1 на минеральную плотность кости, риск переломов, сохранение мышечной массы, заживление ран и частоту инфекций. Хекман также подчеркнул важность определения, отсрочивают ли TJR потеря веса от GLP-1 или их модифицирующие заболевание эффекты.

Хекман предположил, что эти препараты могут замедлять прогрессирование остеоартрита не только за счет снижения веса, но и путем прямого взаимодействия с клетками сустава, потенциально приводя к использованию более низких доз агонистов рецепторов GLP-1 для замедления прогрессирования остеоартрита в будущем.

Пратер предупредила, что GLP-1 сами по себе недостаточны для долгосрочных изменений, особенно для пациентов, не способных продолжать прием из-за побочных эффектов, стоимости или доступа. Она подчеркнула предоставление пациентам инструментов для поведенческих изменений, таких как увеличение физической активности, улучшение питания и сна, управление стрессом и создание социальной поддержки.

Пратер дополнительно подчеркнула избежание чрезмерной потери мышечной массы, которая может навредить здоровью костей, и обеспечение адекватного гидратации.

Пратер акцентировала необходимость понимания пациентами важности гидратации, поддержания мышечной массы через упражнения и силовые тренировки, а также здорового питания. Она отметила, что полагаться только на лекарства недостаточно для улучшения здоровья и что улучшение метаболического здоровья через изменения образа жизни, связанные со снижением хронического системного воспаления, должно быть главной целью.

Ледфорд посоветовал ортопедам-хирургам оставаться осторожными относительно долгосрочных последствий GLP-1, несмотря на многообещающие результаты.

Ледфорд рекомендовал оставаться в курсе последних данных и подходить к каждому пациенту с мультидисциплинарной командой, включая анестезиологов и терапевтов, используя индивидуальную стратификацию рисков для указания на операцию и руководства периоперационными рекомендациями.

Хекман рекомендовал хирургам скрининговать пациентов на использование GLP-1 перед ортопедической операцией и избегать операций, если пациент находится в фазе быстрого снижения веса. Если пациенты принимают GLP-1, хирурги должны проверять политику больницы по паузе в приеме и скрининговать на недоедание.

Хекман объяснил, что хотя эти препараты не вызывают недоедание напрямую, пациенты, чувствительные к весу и претерпевшие быстрое снижение веса, иногда могут иметь белковое недоедание из-за ограничительных диетических привычек. Поэтому крайне важно скрининговать таких пациентов и просвещать их о важности оптимизации питания в период операции.

Витмер добавил, что пациентов следует информировать о рисках и преимуществах агонистов рецепторов GLP-1, а также об повышенных послеоперационных рисках тошноты и рвоты.

Несмотря на оставшиеся неизвестные аспекты агонистов рецепторов GLP-1, Хекман заявил, что эти препараты уже революционизировали направленное на снижение веса лечение.

Хекман заключил, что они продолжат революционизировать ортопедию, делая хирургические вмешательства более доступными для пациентов высокого риска, ранее лишенных доступа. Эти препараты уже улучшают ортопедию и продолжат оказывать profound влияние.