Два новых фактора могут помочь в судебных исках о страховом покрытии GLP-1

Два новых фактора могут помочь в судебных исках о страховом покрытии GLP-1

Для пациентов и врачей, выступающих за использование агонистов GLP-1 в лечении ожирения, вопрос страхового покрытия остаётся серьёзным препятствием. В настоящее время программа Medicare не покрывает эти препараты, а многие частные страховщики исключают их из своих формуляров. В результате пациенты, которые не могут позволить себе оплачивать эти лекарства из собственного кармана, часто остаются без альтернативных вариантов лечения.

Хотя в последние годы некоторые пациенты подавали в суд на своих страховщиков, требуя обязательного покрытия, эти иски пока не увенчались успехом. Однако два недавних события значительно укрепили правовые основания для принудительного обеспечения страхового покрытия препаратов GLP-1. К ним относятся заявление о прогнозируемом существенном снижении стоимости этих лекарств и объявление Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ожирения хроническим заболеванием, требующим пожизненного управления.

Значение этих событий

Аргументы против покрытия этих препаратов традиционно основывались на двух ключевых моментах. Во-первых, ожирение воспринималось как проблема образа жизни или тщеславия, не заслуживающая страхового покрытия. Во-вторых, лечение агонистами GLP-1 считалось непомерно дорогим, что делало его покрытие финансово неустойчивым для страховщиков.

Заявление ВОЗ укрепляет растущий консенсус среди медицинских организаций, которые признают ожирение хроническим неинфекционным заболеванием. Хотя ожирение часто контролируется с помощью диеты и физических упражнений, как и другие хронические состояния, его определение в качестве такового, с агонистами GLP-1 в качестве лечения, обнажает предвзятость в приписывании ожирения индивидуальному выбору образа жизни. В отличие от других заболеваний, от людей обычно не требуется сначала безуспешно пройти коррекцию образа жизни, прежде чем получить лекарства. Приложения для отслеживания здоровья, такие как Shotlee, могут помочь контролировать прогресс и приверженность плану лечения.

Никто добровольно не выбирает иметь ожирение. Исследования показывают, что люди, успешно прошедшие хирургическое лечение ожирения, предпочли бы слепоту или ампутацию конечности возвращению потерянного веса. Более того, они отказались бы от значительного состояния, чтобы сохранить потерю веса. В настоящее время ни один подход, основанный исключительно на образе жизни, не продемонстрировал масштабируемости, долговечности и воспроизводимости для значительной потери веса, особенно по сравнению с результатами, достигнутыми с помощью препаратов GLP-1. Более того, приоритизация постоянных изменений образа жизни для здоровья требует значительных привилегий, постоянных усилий для преодоления голода и навигации в сложной пищевой среде.

Влияние снижения стоимости

Прогнозируемое снижение стоимости — ключевое событие. Предыдущие возражения против покрытия GLP-1 были сосредоточены на их высокой цене. Широко цитируемый анализ, отчет ICER, указывал на высокую стоимость семаглутида. В отчете прогнозировалась ограниченная долгосрочная ценность семаглутида при годовой стоимости в 13 600 долларов. В отчете прогнозировалась экономическая выгода при годовых затратах на семаглутид в размере 7500–9800 долларов в год.

Аргументы в пользу покрытия становятся ещё сильнее, если учесть, что анализ затрат и выгод в отчете ICER был сосредоточен только на сердечно-сосудистых преимуществах и преимуществах при диабете от препаратов GLP-1. В нём не учитывались связанные с затратами преимущества для других состояний, улучшаемых GLP-1, или улучшения в показателях присутствия на работе (presenteeism), прогулов (absenteeism) и инвалидности, связанные с их использованием. Предстоящее обновление ICER устраняет эти недостатки, делая вывод, что как семаглутид, так и тирзепатид являются высокоэкономически эффективными. Этот вывод основан на предполагаемых средних ежемесячных затратах, превышающих прогнозируемую годовую стоимость, а именно 6830 долларов для семаглутида и 7973 доллара для тирзепатида.

Взгляд в будущее

Судебные дела будут дополнительно усилены существующим страховым покрытием препаратов GLP-1 для других состояний, таких как профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, диабет или апноэ во сне, часто без требования предварительного одобрения. Учитывая, что текущие планы охотно покрывают лекарства со сравнимой или более высокой стоимостью, исключение препаратов для лечения ожирения выглядит как дискриминационный отказ в равном доступе к лечению инвалидизирующего хронического заболевания.

По мере накопления доказательств экономии средств от препаратов GLP-1, актуарные оценки страховщиков, вероятно, признают приемлемую отдачу от инвестиций при текущих или будущих ценах. Хотя внутренний документированный анализ укрепил бы судебный иск, уже может существовать достаточно доказательств для ведения влиятельного дела. Даже если оно не увенчается успехом в суде, такое дело может привести к мировым соглашениям и добровольным изменениям в планах, повлиять на регуляторную политику и политику работодателей, а также заложить основу для будущих дел с более убедительными данными. Эта будущая определённость представляет возможность для дальновидных работодателей и страховщиков извлечь выгоду, став ранними последователями.

Одобрение этих препаратов сейчас, помимо потенциальных экономических выгод от улучшения профиля здоровья, позволяет компаниям продвигать их включение в кампании по найму и удержанию персонала, что дополнительно усиливает преимущества их включения в политику.