¿Medicamentos GLP-1: un impacto mayor en reemplazos articulares totales?

GLP-1s y resultados en reemplazos articulares totales

El uso de GLP-1s podría influir significativamente en los procedimientos de reemplazo articular total. Sin embargo, persisten varias preguntas sin respuesta sobre su empleo antes de la cirugía y sus efectos duraderos en el bienestar musculoesquelético.

La Federación Mundial de la Obesidad proyecta que para 2030, 1.13 mil millones de adultos en todo el mundo se verán afectados por la obesidad, lo que representa un aumento del 115% desde 2010.

Este aumento de la obesidad se correlaciona con mayores riesgos para la salud, como diabetes tipo 2, enfermedades cardíacas, enfermedades renales y osteoartritis. Aunque el manejo del peso puede reducir estos riesgos, mantener la pérdida de peso es desafiante debido a influencias genéticas y ambientales.

Los datos de FAIR Health indican un aumento significativo en el uso de agonistas del receptor GLP-1 para la pérdida de peso, pasando del 3.7% en 2019 al 16.5% en 2024 entre pacientes adultos con seguro comercial.

Rachel Pessah-Pollack, MD, FACE, de NYU Langone Health, explicó que los agonistas del receptor GLP-1 imitan la hormona GLP-1, promoviendo la secreción de insulina, reduciendo la liberación de glucagón, retrasando el vaciado gástrico e induciendo una sensación de saciedad. Estos mecanismos ayudan a mejorar los niveles de azúcar y facilitan la pérdida de peso, lo que los hace adecuados para tratar la diabetes tipo 2 y la obesidad.

GLP-1s y acceso a la artroplastia

Debido a las restricciones de peso a menudo impuestas para el reemplazo articular total con el fin de minimizar los riesgos de complicaciones, los pacientes con un IMC de 40 kg/m² o superior han enfrentado dificultades para acceder a la atención de artroplastia, según Nathanael D. Heckmann, MD, de Keck Medicine of USC. Él sugirió que los agonistas del receptor GLP-1 pueden ofrecer una opción de pérdida de peso más segura para estos pacientes.

Heckmann señaló que el uso de agonistas del receptor GLP-1 antes de la cirugía de reemplazo de cadera y rodilla se ha asociado con menos complicaciones en comparación con la cirugía bariátrica. Esto ha ampliado el acceso a la atención para un segmento creciente de la población con artritis de cadera y rodilla al permitir una pérdida de peso significativa.

Un estudio de 2024 en The New England Journal of Medicine realizado por Henning Bliddal, MD, y colegas, reveló que pacientes con osteoartritis de rodilla con al menos dolor moderado que recibieron semaglutida (Ozempic/Wegovy) experimentaron mayor pérdida de peso y mejoras en la función física y puntuaciones de dolor en comparación con aquellos que recibieron placebo.

Aunque la pérdida de peso, el alivio del dolor y la mejora de la función podrían posponer el reemplazo articular total, según algunos expertos, Cameron K. Ledford, MD, de Mayo Clinic Florida, aclaró que esto no es universalmente aplicable.

Ledford enfatizó que la pérdida de peso, especialmente para aquellos con sobrepeso, es el mejor enfoque no quirúrgico para la artritis y el dolor. Una pérdida de peso significativa puede retrasar la necesidad de reemplazo articular total al aliviar el estrés e inflamación, mejorando así el dolor y la función. Sin embargo, los pacientes con artritis grave aún pueden requerir cirugía independientemente del uso de GLP-1.

Complicaciones potenciales y medidas de seguridad

Aunque se consideran generalmente seguros, los GLP-1s aún pueden llevar a complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, como señalaron los expertos.

Ledford destacó que el principal riesgo intraoperatorio implica el vaciado gástrico retrasado, lo que aumenta el potencial de aspiración pulmonar durante la anestesia.

Para mitigar este riesgo, se aconseja que los pacientes eviten tomar medicamentos GLP-1 antes de la cirugía ortopédica. Sin embargo, la duración recomendada para abstenerse de estos medicamentos varía desde un día hasta tres semanas, dependiendo de la institución. Aplicaciones de seguimiento de salud como Shotlee pueden ayudar a monitorear la adherencia a los medicamentos, pero es importante consultar con los médicos.

Daniel K. Witmer, MD, del Hartford Hospital Bone and Joint Institute, mencionó que la mayoría de los médicos aconsejan detener el medicamento GLP-1 una semana antes de la cirugía. Alternativamente, los pacientes pueden continuar con el medicamento pero deben abstenerse de alimentos durante 24 horas en lugar de 8 horas antes de la cirugía.

Heckmann agregó que los anestesiólogos pueden usar ecografías gástricas, inducción de secuencia rápida o intubación para pacientes que continúan con medicamentos GLP-1 hasta el día antes de la cirugía.

Pessah-Pollack enumeró efectos adversos comunes de los GLP-1s, incluyendo náuseas, vómitos, estreñimiento, pérdida de apetito y un mayor riesgo de cálculos biliares.

Pessah-Pollack enfatizó la importancia de una coordinación cuidadosa con un especialista para titular la dosis, asegurando un equilibrio entre los efectos beneficiosos y adversos.

Datos recientes presentados por Heidi Prather, DO, en la Reunión Anual del American College of Lifestyle Medicine indicaron que los pacientes en GLP-1s recetaron sus prescripciones de opioides con mayor frecuencia que aquellos no en GLP-1s. Prather sugirió posibles razones, como una respuesta atenuada a los medicamentos para el dolor en pacientes con enfermedad metabólica y el momento de reinicio de los GLP-1s después de la cirugía.

Prather también señaló que la pérdida de peso rápida podría llevar a infecciones profundas postoperatorias. Aunque retrasar la continuación de los GLP-1s después de la cirugía puede reducir el riesgo de infección, las recomendaciones varían. Ledford afirmó que los medicamentos GLP-1 pueden reanudarse una vez que regrese la función gastrointestinal y los pacientes toleren la ingesta oral sin náuseas o vómitos, posiblemente tan temprano como el día 1 postoperatorio. Heckmann, sin embargo, prefiere que los pacientes reinicien los GLP-1s después de que la incisión sane, alrededor de la semana 2 o 3 postoperatoria.

Heckmann explicó que durante la fase de recuperación quirúrgica, los pacientes necesitan un mayor consumo calórico para la cicatrización de heridas y resistencia a infecciones. Reanudar el medicamento demasiado pronto y restringir severamente la ingesta de alimentos podría aumentar el riesgo de complicaciones en la cicatrización de heridas e infección, no causadas intrínsecamente por los medicamentos sino por su profundo efecto en el hambre.

Direcciones futuras y consideraciones

A medida que se expande el uso de agonistas del receptor GLP-1, Ledford enfatizó la necesidad de protocolos de seguridad perioperatorios estandarizados, incluyendo guías sobre cuándo detener y reiniciar los GLP-1s, y su impacto en factores de riesgo específicos del paciente.

Pessah-Pollack sugirió que estos protocolos podrían adaptarse a procedimientos específicos según los riesgos potenciales de complicaciones.

Pessah-Pollack señaló que muchos pacientes obesos enfrentan mayores riesgos de complicaciones postoperatorias. Los pacientes con un IMC de 40 kg/m² o superior tienen un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria, estancias hospitalarias más largas y estancias en UCI después de trauma ortopédico. Los GLP-1s son una clase de medicamentos prometedora para ayudar con la reducción de peso antes de la cirugía. Determinar la ventana óptima para suspender estos medicamentos con el fin de reducir la aspiración y complicaciones perioperatorias, mientras se permite que los pacientes se beneficien de los GLP-1s, sigue siendo un desafío.

Heckmann abogó por investigaciones para determinar la duración óptima de la terapia con GLP-1 antes de la cirugía para evitar un estado catabólico, e identificar la cantidad de pérdida de peso necesaria para reducir significativamente el riesgo de complicaciones del paciente.

Heckmann afirmó que aunque el exceso de peso aumenta el riesgo, la cantidad específica de pérdida de peso necesaria para mitigar el riesgo varía y requiere una evaluación individualizada adicional.

Ledford llamó a más investigaciones sobre cómo los GLP-1s afectan la densidad mineral ósea, el riesgo de fracturas, la preservación muscular, la cicatrización de heridas y las tasas de infección. Heckmann también enfatizó la importancia de determinar si la pérdida de peso de los GLP-1s o sus efectos modificadores de la enfermedad retrasan el RAT.

Heckmann sugirió que estos medicamentos podrían ralentizar la progresión de la osteoartritis no solo a través de la pérdida de peso, sino interactuando directamente con las células articulares, lo que potencialmente podría llevar a dosis más bajas de agonistas del receptor GLP-1 para ralentizar la progresión de la osteoartritis en el futuro.

Prather advirtió que los GLP-1s solos son insuficientes para el cambio a largo plazo, especialmente para pacientes que no pueden continuar los medicamentos debido a efectos adversos, costo o acceso. Ella enfatizó proporcionar a los pacientes herramientas para implementar cambios conductuales, como aumentar la actividad física, mejorar la nutrición y el sueño, manejar el estrés y fomentar el apoyo social.

Prather enfatizó aún más evitar la pérdida excesiva de músculo, que puede dañar la salud ósea, y asegurar una hidratación adecuada.

Prather enfatizó la necesidad de que los pacientes comprendan la importancia de la hidratación, el mantenimiento de la masa muscular a través del ejercicio y el entrenamiento de fuerza, y una dieta saludable. Notó que depender únicamente de los medicamentos no es suficiente para mejorar la salud y que mejorar la salud metabólica a través de cambios en el estilo de vida relacionados con la reducción de la inflamación sistémica crónica debería ser el objetivo principal.

Ledford aconsejó a los cirujanos ortopédicos que permanezcan cautelosos sobre las implicaciones a largo plazo de los GLP-1s, a pesar de los resultados prometedores.

Ledford recomendó mantenerse informado con los datos más recientes y abordar a cada paciente con un equipo de atención multidisciplinario, incluyendo proveedores de anestesia y medicina, utilizando estratificación de riesgo individualizada para indicar la cirugía y guiar las recomendaciones perioperatorias.

Heckmann recomendó que los cirujanos evalúen a los pacientes en busca de uso de GLP-1 antes de la cirugía ortopédica y eviten operar si un paciente está experimentando una pérdida de peso rápida. Si los pacientes están en GLP-1s, los cirujanos deben verificar la política del hospital sobre cuándo pausar su uso y evaluar la desnutrición.

Heckmann explicó que aunque estos medicamentos no causan desnutrición directamente, los pacientes sensibles sobre su peso que han experimentado una pérdida de peso rápida a veces pueden estar desnutridos en proteínas debido a hábitos dietéticos restrictivos. Por lo tanto, es crucial evaluar a estos pacientes y educarlos sobre la importancia de optimizar la ingesta nutricional alrededor del momento de la cirugía.

Witmer agregó que los pacientes deben ser informados sobre los riesgos y beneficios de los agonistas del receptor GLP-1, y los riesgos postoperatorios aumentados de náuseas y vómitos.

A pesar de los desconocidos restantes sobre los agonistas del receptor GLP-1, Heckmann afirmó que estos medicamentos ya han revolucionado la pérdida de peso dirigida médicamente.

Heckmann concluyó que continuarán revolucionando la ortopedia, haciendo que las intervenciones quirúrgicas sean más accesibles para pacientes de alto riesgo que previamente carecían de acceso. Estos medicamentos ya están mejorando la ortopedia y continuarán teniendo un impacto profundo.